Регистрационный № ________________

Директору государственного бюджетного профессионального образовательного учреждения «Профессиональное училище № 3» Галаеву А.В.

от: Фамилия Гражданство: РФ Имя Документ, удостоверяющий личность Отчество Паспорт Дата рождения Серия № Место рождения: Когда и кем выдан: Код подразделения Зарегистрирован по адресу: юношам 2000 г.р. и старше Приписное удостоверение: Серия номер Проживающего(ей) по адресу: индекс__________ город______________________________________ район _____________________________ (село, поселок и т.д.)__________________________________ улица _____________________________ дом ______ кв._____ Телефон:_________________________ _____________________________________________________________________________________ ( адрес по микрорайону)

З а я в л е н и е

Прошу принять меня в Училище на обучение по образовательным программам среднего профессионального образования - программам подготовки квалифицированных рабочих, служащих _________________________________________________________________________________ (наименование профессии по очной форме обучения на бюджетной основе) 1. Сведения о предыдущем уровне образования и документе об образовании: Окончил (а) в _______ году общеобразовательное учреждение_________________________________ Аттестат №__¬¬¬¬¬______________________________ Дата выдачи «____»_______________20___г. 2.При поступлении имею следующие льготы: _______________________________________________ Документы, предоставляющие право на льготы: _____________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 3.Какой иностранный язык изучал (а):_____________________________________________________ 4.В общежитии: нуждаюсь ______________________ , не нуждаюсь ___________________________ 5. С лицензией на право осуществления образовательной деятельности Серия 34ОД № 000711 регистрационный № 108 от 08 февраля 2012г, свидетельством о государственной аккредитации 34 ГА № 000548 регистрационный № 362 от 15.06.2012г., с Уставом ГБПОУ «ПУ№3», Порядком приема и условиями обучения в ГБПОУ «ПУ№3» ознакомлен (а): ______________________ (подпись поступающего) 6. Согласен (а) на обработку своих персональных данных в порядке, установленным Федеральным законом от 27 июля 2006г. №152 – ФЗ «О персональных данных» __________________________ (подпись поступающего) 7. Ознакомлен (в том числе через информационные системы общего пользования) с датой предоставления оригинала документа об образовании. __________________________ (подпись поступающего) 8. Данные о родителях: Мать Отец Фамилия ______________________________ Фамилия _____________________________ Имя __________________________________ Имя _________________________________ Отчество______________________________ Отчество______________________________ Где и кем Где и кем работает______________________________ работает______________________________ Домашний Домашний телефон _________________ телефон ____________________ Сотовый телефон _____________________ Сотовый телефон _____________________ Рабочий телефон _____________________ Рабочий телефон _____________________ 8. О себе дополнительно сообщаю_________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ «_____»________________ 20___г. __________________________ (подпись поступающего) 9. Согласно Порядку приема прилагаю следующие документы: Наименование документа Ср балл Подпись поступающего Подпись секретаря приемной комиссии Аттестат №___________________________ тт от «_____»_________________20____г. Копия паспорта Фотографии 3х4 – 4 штуки 10. Согласно Порядку приема прилагаю дополнительные документы до 1 сентября: Наименование документа Подпись поступающего Подпись секретаря приемной комиссии Медицинская справка Ф-086 У Сертификат о прививках Справка о составе семьи Копия медицинского полиса Медицинская карта Копия СНИЛС (страховое свидетельство) Подпись секретаря приемной комиссии __________________ «____»_______________20___г. Регистрационный № ________________ Директору государственного бюджетного профессионального образовательного учреждения «Профессиональное училище № 3» Галаеву А.В. от: Фамилия Гражданство: РФ Имя Документ, удостоверяющий личность Отчество Паспорт Дата рождения Серия № Место рождения: Когда и кем выдан: Код подразделения Зарегистрирован по адресу: юношам 2000 г.р. и старше Приписное удостоверение: Серия __________ номер _________________ т Проживающего(ей) по адресу: индекс___________ город_____________________________________ район _____________________________ (село, поселок и т.д.)__________________________________ улица _____________________________ дом ______ кв._____ Телефон:_________________________ _______________________________________________________________________________________ ( адрес по микрорайону)

З а я в л е н и е

Прошу принять меня в Училище на обучение по основным программам профессионального обучения – программам профессиональной подготовки по профессиям рабочих _______________________________________________________________________________________ (наименование профессии по очной форме обучения на бюджетной основе) 1.Сведения о предыдущем уровне образования и документе об образовании: Окончил (а) в _______ году общеобразовательное учреждение_________________________________ Свидетельство серия ________ №____________ Дата выдачи «____»____________20___г. 2.При поступлении имею следующие льготы: _______________________________________________ Документы, предоставляющие право на льготы: _____________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 3.В общежитии: нуждаюсь ______________________ , не нуждаюсь ___________________________ 4. С лицензией на право осуществления образовательной деятельности Серия 34ОД № 000711 регистрационный № 108 от 08 февраля 2012г, свидетельством о государственной аккредитации 34 ГА № 000548 регистрационный № 362 от 15.06.2012г., с Уставом ГБПОУ «ПУ№3», Порядком приема и условиями обучения в ГБПОУ «ПУ№3» ознакомлен (а): _______________________ (подпись поступающего) 6. Согласен (а) на обработку своих персональных данных в порядке, установленным Федеральным законом от 27 июля 2006г. №152 – ФЗ «О персональных данных» ____________________________________ (подпись поступающего) 7. Ознакомлен (в том числе через информационные системы общего пользования) с датой предоставления оригинала документа об образовании. __________________________ (подпись поступающего) 8. Данные о родителях: Мать Отец Фамилия ______________________________ Фамилия _____________________________ Имя __________________________________ Имя _________________________________ Отчество______________________________ Отчество______________________________ Где и кем Где и кем работает______________________________ работает______________________________ Домашний Домашний телефон _________________ телефон ____________________ Сотовый телефон _____________________ Сотовый телефон _____________________ Рабочий телефон _____________________ Рабочий телефон _____________________ 8. О себе дополнительно сообщаю_________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ «_____»________________ 20___г. __________________________ (подпись поступающего) 9. Согласно Порядку приема прилагаю следующие документы: Наименование документа Ср балл Подпись поступающего Подпись секретаря приемной комиссии Свидетельство серия__________ №____________ от «_____»_________________20____г. Копия паспорта Фотографии 3х4 – 4 штуки 10. Согласно Порядку приема прилагаю дополнительные документы до 1 сентября: Наименование документа Подпись поступающего Подпись секретаря приемной комиссии Медицинская справка Ф-086 У Сертификат о прививках Справка о составе семьи Копия медицинского полиса Медицинская карта Копия СНИЛС (страховое свидетельство) Подпись секретаря приемной комиссии __________________ «____»_______________20___г.